留学美国:我在美国做医生
昆明信息港发布时间:2010-09-01 16:54:03进入社区来源:昆明信息港教育频道

    在美国做住院医生的艰难非得亲身经历过的人才能体会得到。下面是我在一个美国中等水平的州立医学院内科做住院医时的生活。

    清早,当星星还在眨眼的时候,我就要起床了。自己小组所管的病人要一个个看过,对前一天里面出现的问题、各项检查和会诊的结果、病人对治疗的反应都要做到心中有数,决不能相信手下的学生和实习医生所说的,因为根据别人提供的错误消息所做的错误判断也是自己的错,而一个住院医生是不能出错的。

    7点钟参加科里的晨会,听取上一班住院医生的汇报,并参加讨论,在这期间很有可能已经有一两个病人被收进了自己的小组。8点钟接班后就一直要忙到第二天上午8点,在此期间,所有的事情都由我负责。急诊、门诊要收病人,MICU、CCU、其他科室要转病人,其他科室要会诊,全是我一个人的事,还要抓紧时间做组内查房,听取学生和实习医生的汇报,制定当天的医疗计划,准备主治医生查房。等主治医生查完房,我还要在每个病人的病程记录上写上一段,并查看实习医生下的医嘱,督促他们与所有需要会诊的医生打电话,保证各项计划的执行。对于新收的病人,每个病人都要认真看过,做出最可能的诊断(Working diagnosis),提出治疗方案,指示实习医生下医嘱。还要考虑有关的鉴别诊断,将所有需要的检查会诊都做了,以免漏诊误诊。医院要求在24小时内一定要完成入院病历,所以还要在看病人的间隙抓紧时间写病历。如果病人需要做各种插管,无论是中央静脉、动脉还是气管,各种穿刺,无论是关节、胸腔、腹腔还是脊椎,也都是我的事情。

    到了晚上,就要开始考虑明天的晨会了。我们内科规定,每个住院医生必须在第二天的晨会上汇报3个病历,所有负责住院医生训练的医生和各科的主任都要参加,如果不准备好,在那些人的狂轰乱炸式的追问下,肯定会手忙脚乱的。等到晨会结束,交了班,既要忙新病人,又要管老病人,还要急着送病

    人出院。在每个病人出院之前,还得将出院病历做完(录音后由专人打印)。一般说来,不到晚上8点钟,是不可能回家的。第二天,天不亮又得回医院上班了,在美国住院医生值班是没有补休的。在我管病房的时候,每周一天的休息都轮不到,平均一个月也顶多休3天,平均每周工作都得超过110个小时。想想那时候的日子,真不知道是怎么熬过来的。据报道,美国住院医生的抑郁症患病率高达50%,不是没有原因的。

    美国医学院教育模式

    除了像我们这样从其他国家来的医生,在美国,进入医学院都要先完成4年的大学本科课程,而且在4年大学期间所有学科的平均成绩一定要在3.6分(A-)以上(在大学里大约是前15%的水平,即使是哈佛大学毕业的也不例外,只不过在哈佛大学拿了3.6分后,申请医学院的录取率可能在95%左右,而普通州立学校的3.6分则可能连5%的录取希望都没有)。然后还要参加全国统一考试——医学院入学测试(Medical College Admission Test, MCAT),才有资格进入医学院。

    美国医学院没有统编教材,教材都是老师自选或者自编的,学生学的内容都是世界上最新的内容,教学内容几乎每天都在更新。为了做到全国医学教育相对的一致性,在第二年结束基础医学教育后,所有的学生都要参加一个全国统考(Step 1),考全部基础课程,大多数美国医学院不允许没有通过Step 1的学生进入后期临床训练。

    美国医学院教师的水平相对比较接近,而且各地的生活水平差距也不大,所以医学院的教师流动性较大。以我所在的这所美国中等水平的州立医学院为例,内科系主任和主管住院医生的主任都曾是耶鲁大学医学院的正教授,而主管住院医生的副主任则是从约翰•霍普金斯大学医学院来的,水平都很高。正因为如此,美国各医学院培养出来的医学生差距相对较小。

    重视培养医学生的临床技能

    许多国内的医生认为,中国医生比美国医生看的病人多,临床就一定比美国医生做得好。出国之前我也是这么认为的,在自己受过美国的住院医生训练之后,才发现事实并非如此。

    先说医学生在校期间的临床训练,第二年的学生在学后期基础课的时候,每人都会有一个临床教授做他们的导师,学生在导师的安排下去临床观察(Observation),结合课堂上学到的东西,取得一点感性认识。

    学生在第三年进入临床实习,内、外、妇、儿以及各小科轮转(Clerkship),这个过程与国内的实习相似。以我做住院医生时的内科为例,大内科(不算心血管、CCU、MICU病房)住院医生分为四个小组(Team),每组成员包括一个主治医生(Attending),每天查房一次,大约两小时;一个住院医生(Resident,毕业后2~3年的医生,组长),两个实习医生(Intern,毕业后第一年的医生),一个准实习医生(Subintern,4年级的医学生),四个第三年的医学生。第三年的医学生在实习医生的直接指导下管理病人。内科病房4天值一次班,每个实习医生最多收5个新病人,平均分给手下的两个第三年的学生。第四年的学生和实习医生的责任相同,直接归住院医生管,但每值一个班最多收3个新病人。每值一次班,每组新收病人无上限,但是超过13个病人,则由住院医生直接负责,并在第二天交给下一班。如果实在忙不过来,住院医生可叫后备增援(我从未叫过后备,再忙也咬着牙,叫了后备就等于承认自己能力不够,对我们这种外国毕业生来说,是犯忌的)。

    第三年的学生写入院病志作为作业上交,与轮转结束时的内科考试一同计分。如果新收进来的病人在4天内没能出院的话,组内的病人总量就会不断增加。我所在的那个医院,每个住院医生平均每天要管理的病人大概在30个左右,摊到每个学生头上大概5~6个病人。学生每天早上查房向实习医生汇报,做出处理意见后再向住院医生汇报,在听取了住院医生的意见后,基本上一天的治疗方案就已经出来了,主治医生查房很少更改组内讨论的结果。主治医生查房时是由学生汇报,实习医生和住院医生补充的,学生是主角,这样的学习,对培养学生的临床能力是很有用的。

    第四年,学生就要做准住院医生了。毕业前要参加两个全国统考,一个叫Step2(为基础课程考试Step1的后续),考所有学过的临床课程,另一个是临床技能考试,要看10个左右的病人或假扮病人的演员,从采集病史开始,一直到开处方,整个过程就像真正在临床上看病人一样。学生只要有一门不及格,即使已经从学校毕业,拿到了医学博士学位,也不能参加住院医生训练,不能做医生。

    成为内科医生前,需要做1年实习医生,2年住院医生,共3年。病理、麻醉、放射、康复、神经、精神、皮肤科为4年,普外科为6年。如果要做专科医生,内科的各个专科一般为2~3年,心血管最长为4~5年。只有经过如此漫长的训练之后,美国的医生才能走上工作岗位,成为主治医生。

    医生的标准化培训

    在美国,各医院的住院医生训练都是按照同样的标准进行的。为了保证医生毕业后的质量,只有那些技术力量强,有条件的医院才有住院医生和专科医生训练计划,例如医学院附属医院和退伍军人医院,绝大部分的社区医院是没有住院医生训练的。美国有专门的评估机构来考察各个训练计划的质量,一年一次,合格才发证书,一但查出不符合标准,训练计划便会遭到取消。几年前,著名的纽约哥伦比亚大学医学院便有一个专业的训练计划因为不符合训练标准而被取消资格。

    所以,不同地方训练出来的医生的差距不是很大,换句话说,如果一个人经过住院医生训练顺利毕业,又通过了Step 3的全国统考,他就成了一名合格的能够独当一面的医生了,在业务上,他的上面就再也不存在上级医生了。不论是主任也好,院长也好,在看病人这一点上和一个刚结束住院医生训练的主治医生是平等的。正因为各地医生都是按照同一个标准训练,同一个标准治疗病人,在美国,很少有病人会不远万里跑到纽约或者洛杉矶去看医生。也正因为这样,标准化的诊断和治疗在美国的临床医学中至关重要,如果不按照标准的方法处理病人,一但被告上法庭,很可能败诉,后果相当严重。

    美国的医患关系

    在商品经济高度发展的美国,医生和病人之间的关系基本上是用钱在维系。病人花钱买医生的服务,医生将病治好了,将人救活了,是物有所值,理所当然。如果出了什么事(也许根本没出什么事),病人就可能将医生告上法院,索取巨额赔偿。

    美国的法院实行陪审员制度,陪审员的裁决是法院的最终判决。法官只有通过选择证据、证人,向陪审员解释法律,来影响陪审员的裁决,但没有代替陪审员做出裁决的权力。美国的法律要求对每一个事实的确定都要做到证据确凿(Beyond reasonable doubt)。只要有一个陪审员坚持异议,就不能产生有效的判决(Hung jury)。所以,陪审员在判案过程中的权力是至高无上的,陪审员的选择往往是决定诉讼案胜负的关键。

    因为美国的陪审员多数来自社会的底层,可能本人或者家人也是病人,站在病人的立场上看问题难免就多一些。根据美国医学会2003年的统计,在美国,平均每个医生每年要被人告上一次。在所有的诉讼案中,约有12%的案子需要赔偿病人的经济损失(医生诉败的占5%,庭外和解占7%),其中有半数案子的赔偿额在一百万美元以上。而许多州的法律规定,医生的医疗事故保险的一次性赔偿金额必须在一百万美金以上,而一年中的赔偿金额总额要在三百万元以上。试想,有了如此可观的“悬赏”,怎会不令人乐此不疲呢?

    在美国做医生,最怕被人告上法院。一但进了法院,轻则劳命伤财,重则丢了饭碗,搞不好还会身陷囹圄,落得家破人亡。因此,在美国行医,学的第一件事,也是最重要的事,就是如何保护自己。许多美国医生宁可治不好病人,也不愿多担半点风险,被人告上法院。

    我认识一位肺科医生,几年前为一个肺癌病人做气管镜活检。结果出来后,病人问医生还可以活多久,这本来是病人最想知道的问题,也是医生最常被问到的问题。那位医生告诉他大概还能活半年,两年之后,那位医生接到了法院的传票。原来,当病人得知自己的生命还剩下六个月以后,便开始尽情享受起他梦中的生活来,用完了储蓄便卖房子。六个月之后,他已经是身无分文,却还是活得好好的。于是,那个病人便开始申请信用卡大肆借钱,继续消费,以为只要自己一蹬腿,就不用还账了。谁知,一年多过去了,由于有效的治疗,病人非但连一点要死的迹象都没有,反而欠下了一大笔债,根本无力偿还。于是他将医生告上法院,除了要让医生替他还债之外,还要求赔偿损失。

    我还听说过一个更荒唐的案例。一个杀人犯在他杀人前一个星期与他的心理医生有一个预约,但他自己没有去看医生。案发之后,杀人犯状告心理医生,要那位医生对杀人负直接责任。理由是,那位心理医生知道他失约之后,应该再给他打电话,向他说明那次心理治疗的重要性。那样的话,他一定会去看医生的。经过心理治疗,他心中的死结一定能被解开,他杀人的事也就一定不会发生了。

    俗话说得好,羊毛出在羊身上。所有这些费用,最后还是得由病人埋单。在这场医生与律师和一些利欲熏心的病人及其家属的大混战中,最终的受害者是绝大多数病人。

编辑:李荣

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